Ascita forum

NOTA: Raspunsurile sunt sumare si nu sunt personalizate  deoarece acest site nu este destinat diagnosticului si evalauarii medicale a cazurilor pe net, ci doar furnizarii de informatii medicale, iar timpul meu este extrem de limitat

Inainte de a pune o intrebare cautati singur informatiile dorite pe site cu search de sus si veti gasi foarte probabil informariile  postate deja pe site.
Daca doriti o evaluare virtuala a starii dvs de sanatate, simptomelor, analizelor etc, apelati la site-uri care dau consultatii pe net.
Daca doriti o evaluare reala a sanatatii dvs accesati  serviciul nostru de programari pentru consult la clinica
1. Sunt diagnosticat cu CH toxica. Ce sanse sunt pentru vindecare?
Ciroza, teoretic este o boala incurabila (nevindecabila) dar cu supravietuire lunga in multe cazuri (zeci de ani)
2. Tatal meu a fost diagnosticat si operat in decembrie pentru noduli hepatici, iar acum a facut pleurezie, este posibil sa faca atat de repede metastaze, ce trebuie facut mai departe?
Metastazele putea sa existe din decembrie (foarte mici, sau chiar doar cateva celule canceroase) in pleura, dar sa se manifeste acum prin pleurezie. Tratamentul se face la oncologie, prin scoaterea lichidului si introducerea in locul lui de citostatice sau talc , pentru fibrozarea spatiului pleural, sa nu mai aiba unde sa se acumuleze lichidul.
Pe de alta parte, lichidul poate fi si de cauza necanceroasa, ficatul cu tumora avand de obicei si ciroza, iar in aceasta situatie tratamentul este ca al unui lichid din ciroza. Oricum, medicii care va trateaza tatal stiu sigur cele ce v-am spus, si stiu ce sa faca in ambele situatii.
3. O tumora hepatica hipervasculara de 83/66 mm neomogena localizata in zona de proiectie a lobului caudat la un pacient cu ulcer duodenal complicat cu HDS, ciroza hepatica etanolica, varice esofagiene grd. I, gastropatie portal hipertensiva, hipersplenism hematologic si litiaza biliara veziculara, are vreo sansa sa reziste acestei operatii ?
Sansele teoretice ale unui pacient de genul descris sunt mediocre. Sansele reale ale pacientului descris de dvs, pot fi evaluate corect, DIRECT DE CATRE MEDICUL CARE STIE CAZUL.
4. Chiar trebuie deschis un bolnav cu tumora hepatica?
De unde sa stiu daca trebuie sa fie deschis sau nu? Nu pot judeca un caz medical si decide viitorul unui om pe baza unui text. Medicul curant poate judeca mai corect situatia
5. O tumora hepatica hipervasculara de 83/66 mm neomogena este cancer?
Teoretic poate fi si cancer, si tot teoretic cancerul de ficat se poate si opera.
6. Din experienta d-voastra, acesti pacienti  cu  tumorihepatice hipervasculare neomogene e bine sa fie operati sau au mai mult de trait fara operatie…
Din experienta mea am avut pacienti care s-au  operat si au trait ani buni, altii au murit dupa cateva luni, iar altii la operatie, depinde de multi factori specifici fiecarui pacient.
7. Ce spuneti de aceste minuni – cum ar fi pelinul praf sau radacina de dud in tratamentul cirozei lichid?
Experienta de peste 30 de ani ma face sa nu cred in minuni medicale, mai ales ca ciroza in majoritatea cazurilor este tratabila stiintific nu empiric.
8. Ascita se scoate numai cu internare?
Se poate extrage ascita si in ambulatoriu sau acasa (mai rar).
9. Cat mai traiesti daca ai ascita?
Depinde de cauza ascitei, de starea generala a organismului, de varsta, de analize, de complicatii, etc.
Am bolnavi cu ciroza cu ascita extrasa cu acul care traiesc dupa peste 10 ani de la manevra.
10. Daca scoti ascita cu acul mori mai repede?
Nu, am discutat problema mai sus.
11. Daca nu scoti ascita cu acul ci doar cu medicamente, traiesti mai mult?
Nici aceasta afirmatie nu este valabila..
12. Cat poate rezista un pacient cu ciroza, varice esofagiene grad 3 si ficat mic?
Nu pot face estimareacorecta a  duratei de supravietuire a unui om pe baza unui text;  medicul curant poate estima mai corect situatia. Teoretic poate trai intre zero si .. 25 de ani.
13. La un pacient cu ciroza lichida , cu  abdomenul umflat , palid care nu prea mananca si vorbeste greu, cu diabet ,  care face insulina de trei ori pe zi,  exista vre-un tratament naturist care l-ar putea ajuta sa iasa din starea in care se afla sau alta modalitata sa-si revina?
In general tratamentul “naturist” este  in general putin eficient, si utilizat cand pacientul are o afectiune minora; ciroza cu ascita nu se incadreaza in grupul bolilor minore, deci aceasta metoda terapeutica nu este eficienta.
Sunt multiple alte modalitati de tratament pentru un pacient cu ciroza (unele sunt scrise mai sus), pe care sigur le stiu si medicii italieni, dar unele se pot aplica la un anumit pacient, altele nu.
Imi puteti spune fara sa vedeti pacientul ce sanse ar mai putea fi daca are  ciroza umeda cu icter mecanic si ulcer perforat, care a vomitat cu singe si se pare ca este in ultima faza este foarte slabit sa poate sa reziste la interventia chirugicala si?
Imi pare rau dar nu pot evalua pacientii pe baza descrierii cazului respectiv. Acest lucru este de competenta medicului curant. Am avut pacienti in situatii similare cu cea descrisa care au evoluat bine, dar si altii care nu au evoluat favorabil, sunt foarte multi factori de luat in calcul.
Un pacient cu ciroza hepatica toxica activa decompensata, sindrom de tensiune portala,peritonita bacteriana spontana mai are vreo sansa?
Orice pacient in orice situatia mai are sanse de supravietuire sau recuperare, dar fiecare caz trebuie evaluat personalizat.

Ciroza cu lichid, ciroza umeda, ciroza cu ascita

Ce este important sa stiti:
- Ciroza hepatica in evolutia ei poate ajunge sa faca lichid (ascita)
- Prezenta ascitei arata o boala mai evoluata
- Ciroza cu ascita se trateaza, iar ascita poate sa dispara pentru o lunga perioada sau sa nu mai reapara
- Uneori este necesara scoaterea ascitei cu acul, dar acest lucru nu conduce obligatoriu la repetarea punctiei..
Ascita are de obicei cauza hepatica, si deseori diagnostichez bolnavii cu ciroza, cand deja au ascita.
Daca pacientul nu a avut ascita la diagnosticul bolii, vad ca frecvent aparitia ascitei poate creea o problema psihologica, pacientul avand impresia ca boala s-a agravat foarte mult si urmeaza decesul. Lucrurile nu stau chiar asa.
Am nenumarati pacienti pe care i-am diagnosticat cu ciroza cu lichid din momentul diagnosticului, care cu tratament si regim au scapat de lichid, si unii dintre ei, dupa multi ani, nu au mai facut lichid si evolutia generala a bolii a fost favorabila (Dr Ditoiu).

Ascita, cauze

Cauzele aparitiei ascitei in ciroza sunt numeroase:

1. Scaderea sintezei albuminei de catre ficat (de aceea in caz de ascita se poate recomanda albumina)
2. Scaderea consumului de proteine de bolnavul cu ciroza (de aceea pacientul cu ciroza trebuie sa consume proteine sub recomandare medicala)
3. Dilatarea vaselor din abdomen, datorita impiedicarii scurgerii sangelui de nodulii cirotici din ficat (de aceea in ciroza se dau medicamente care dilata vasele ficatului – propranolol)
4. Modificarea metabolismului hepatic al unor hormoni, cu retinerea apei in corp (de aceea in caz de ascita se dau diuretice anti – hormonale = antialdosteronice)

Ascita, diagnostic.

Poti suspiciona ca un pacient cu ciroza are ascita cand observa urmatoarele modificari:

1. Scaderea cantitatii de urina eliminate (oligurie)
2. Marirea in volum a abdomenului
3. Scaderea poftei de mancare prin senzatia ca este satul (anorexie)
4. Aparitia de edeme ale membrelor inferioare (umflarea gambelor).
5. Dificultate in respiratie cu oboseala la efort sau in pozitia culcat.

Cum se pune diagnosticul de ascita in ciroza hepatica?
Diagnosticul de ascita la un pacient cu ciroza este simplu pentru un medic, si se poate pune pe baza mai multor elemente:

1. Percutia abdomenului de catre medic
2. Ecografia abdominala
3. Scoaterea lichidului cu acul

De obicei, nu este nevoie sa scoatem lichidul pentru a se pune diagnosticul de ascita.

Ascita poate da complicatii?

Existenta ascitei poate predispune pacientul la aparitia unor complicatii printre care:

1. Peritonita bacteriana spontana = infectarea lichidului abdominal
2. Hernia ombilicala
3. Hernii in alte zona abdominale
4. Scaderea cantitatii de urina eliminata, pana la zero cu aparitia insuficientei renale (sindrom hepato-renal)
5. Probleme respiratorii uneori importante
6. Aparitia lichidului in pleura (pleurezie)
7. Encefalopatie hepatica

Cum se trateaza ascita

Ascita la pacientul cu ciroza o putem trata prin mai mutle metode (Dr Ditoiu):

1. Regim alimentar fara sare; daca in ciroza “uscata” pacientul poate sa mance usor sarat, in ciroza “umeda” sarea este interzisa, inclusiv painea normal sarata
2. Medicamente care cresc cantitatea de urina eliminata = diuretice (spironolactona si furosemid in principal)
3. Albumina umana intravenos
4. Plasma umana
5. Solutie de manitol intravenos
6. Paracenteza evacuatorie = scoaterea lichidului cu acul
7. Alte metode de tratament pentru ascita, mai putin utilizate:

• extragerea ascitei, concentrarea sa si reperfuzarea solutie respective
• instalarea de shunturi intre cavitatea peritoneala si vena jugulara, care sa scoata ascita si o reintroduce in sistemul venos
• TIPS – vezi poza
• Tratament antibiotic – in ascita suprainfectata
• Transplantul hepatic - in ascita refractara

Cand se scoate ascita cu acul (indicatiile paracentezei in ciroza hepatica)
Extragem lichid de ascita prin paracenteza de la un pacient cu ciroza in urmatoarele situatii:

• Ascita care nu poate fi eliminata prin medicamente (diuretice, albumina,
• etc).
• Ascita in cantitate mare, care ar putea fi eliminata cu medicamente, dar, datorita cantitatii mari de lichid cu stare generala rea a pacientului, nu se poate astepta pana la eliminarea lichidului prin urina, deoarece boala de ficat s-ar agrava.
• Ascita in cantitate mica sau medie, dar a carei cauza nu este sigura (ciroza sau boala de inima, cancer, infectie, sangerare, etc), iar lichidul extras este necesar pentru analize.
• Febra
• Dureri abdominale mari
• Aparitia de tulburari de constienta de cauza neprecizata

Complicatiile extragerii ascitei (paracentezei)

Ca in oricare manevra medicala, si in cazul extragerii ascitei cu acul exista posibilitatea aparitiei unor complicatii, indiferent de cine face manevra , starea pacientului, masurile de precautie luate. In toata lumea, aceste complicatii apar cam la un pacienti din o suta (ma refer la pacientii la care se scoate lichid de ascita).
Cele mai frecvente complicatii ale scoaterii ascitei sunt:

1. Sangerare in interiorul abdomenului, la piele sau in peretele abdominal.
2. Perforatia unui organ abdominal, de obicei intestin
3. Infectarea lichidului sau a locului de punctie
4. Scurgere de lichid dupa extragerea acului
5. Hematom de perete abdominal
6. Hipotensiune (scaderea pe moment a tensiunii arteriale) – scurta
7. Durere la locul de punctie (este de scurta durata)
8. Sindrom hepatorenal (aparitia alterarii functiei rinichilor)

Cat de frecvente sunt complicatiile paracentezei?
Complicatiile sunt rare , sub 1% dintre cazurile punctionate.
Ele pot fi si mai reduse daca se iau in calcul toate situatiile cu risc.
Eu la cateva mii de extrageri de lichid facute de-a lungul carierei, nu am avut nici una dintre complicatiile enumerate, si multi alti medici sunt in aceeasi situatie (Dr Ditoiu).

Paracenteza, contraindicatii

Se recomanda precautie sau abtinerea de la extragerea lichidului de ascita in urmatoarele situatii:

1. Boli in care coagularea sangelui este afectata (trombocite<20.000/mmc, INR<2) – se poate produce sangerare in abdomen
2. Sarcina in luna mare -poate fi intepat uterul
3. Tumori mari abdominale – ce pot fi intepate cu ocazia paracentezei
4. Retentie de urina cu vezica urinara mare -poate fi intepata vezica urinara
5. Ocluzie intestinala -pot fi intepate intestinele
6. Aderente abdominale de obicei postoperatorii -poate fi intepat un organ din burta, care nu mai este la locul lui
7. Abdomen acut chirurgical – peritonita

Daca se scoate lichid odata intr-o ciroza, trebuie scos mereu dupa aceea?

Acest lucru nu este adevarat!!
De obicei la un pacient cu ciroza la care se scoate lichid pentru diagnostic, nu mai este nevoie de repetarea manevrei.
Daca se scoate lichid pentru ca este in cantitate prea mare, poate fi necesara scoaterea reptata de lichid, dar, acest lucru NU se datoreaza faptului ca a fost scos lichid prima data. Chiar si in aceasta situatie, frecvent, lichidul nu se scoate decat o perioada de timp, dupa care se elimina cu medicamente.
CONCLUZIA: scoaterea de lichid abdominal la un pacient cu ciroza, nu este obligatoriu urmata de scoaterea repetata de lichid tot restul vietii!!
Este evident ca sunt si pacienti la care este nevoie de extrageri repetate de ascita, uneori pe tot parcursul vietii, dar aceasta nu este o regula in ciroza hepatica.
Extragerea lichidului de ascita la un pacient cu ciroza, poate agrava evolutia bolii de ficat?
Uneori, rar, extragerea de lichid poate fi urmata de alterarea functiei rinichilor, sau exista riscul de aparitie a encefalopatiei hepatice (coma din cauza bolii de ficat). Aceste complicatii (sau altele din cele descrise anterior) apar mai ales daca se extrage o mare cantitate de lichid deodata, iar functia ficatului este grav afectata.
RIscurile aparitiei complicatiilor trebuie evaluat de medic astiind foarte bine cazul respectiv, si se pot lua masuri de precautie care sa diminueze riscul complicatiilor. ACEST RISC NU POATE FI EVALUAT PE INTERNET SAU LA TELEFON!!
De ce uneori medicii evita sa scoata ascita?
Se evita scoaterea ascitei in urmatoarele sitiatii:

• pacientul are contraindicatii (sunt scrise mai sus)
• nu exista indicatia scoaterii ascitei (sunt scrise mai sus)
• exista riscul iminent al aparitie de complicatii (sunt scrise mai sus)
• daca scoaterea ascitei nu amelioreaza problema de sanatate din acel moment a pacientului.

Cum se poate prelungi viata unui pacientu cu ciroza si ascita?
Se poate prelungi ca la orice alt bolnav, cu regim alimentar si tratament adecvat.
Ascita doare? 
De obicei ascita nu doare. Dureri abdominale in cazul ascitei pot sa apara daca se infecteaza (peritonita bacteriana) sau daca este mare sau in tensiune, sau daca duce la aparitia de hernii (ombilicala sau inghinala) cu incarcerare
Este bine sa scoti ascita des?
Teoretic nu este bine sa scoti ascita des, pentru ca scoti si numeroase substante nutritive utile organismului, dar uneori trebuie sa scoti ascita des deoarece nu ai alta alternativa

Organele din abdomenul uman

Dr Ditoiu Alecse Valerian, gastroenterolog spital Fundeni
Desi poate sa para ciudata enumerarea organelor din abdomen, vad ca exista tendinta de cautare a acestora, uneori cu termeni care denota o lipsa de cunoastere uimitoare a anatomiei (dupa ce aceasta se face cel putin o data in scoala generala si alta data in liceu).
O durere de burta poate fi data de un organ de aici, dar poate fi reflectarea suferintei altui organ care nu este localizat in abdomen.

Organele localizate in abdomen sunt:

• Ficat si cai biliare (liver) - in dreapta sub coasta – vezi bolile de ficat
  
• Colecist (fiere – gallblader) – in aceeasi zona cu ficatul- vezi bolile de fiere
  
• Splina (spleen) – in stanga sub coaste -vezi bolile splinei
• Pancreas- pe mijloc cam in dreptul buricului – vezi bolile pancreasului
• Stomac )stomach)- in capul pieptului si usor spre stanga – vezi bolile stomacului
  
• Duoden (duodenum)- cam  sub ficat
  
• Jejun+ileon = intestin subtire (small intestine) – in centrul abdomenului
  
• Intestin gros (colon)- pe laturile abdomenului – vezi bolile colonului
• Aorta- pe mijlocul abdomenului de sus pana jos
• Vena cava inferioara- la fel ca aorta
• Rinichi- in spate sub coaste – vezi bolile renale
• Vezica urinara – in partea de jos a abdomenului pe mijloc
• Glande suprarenale – deasupra rinichilor
• Ovare – lateral de vezica si ceva mai sus
• Uter – in spatele vezicii urinare
• Prostata- sub vezica urinara
• Ganglioni- in foarte multe zona ale corpului

In afara de organele amintite, in abdomen se pot palpa diferite tumori, umflaturi, etc, care pot sa nu fie date de bolile unor organe abdominale ci de alte structuri:

• Eventratii abdominale
• Hernii
• Tumori subcutanate, lipoame
• Tumori abdominale canceroase sau necanceroase
• Ascita (lichid in burta)
• Uter gravid

Hepatita sau icter

Desi suntem in secolul 21, inca mai exista persoane , chiar si medici, care confunda incterul cu hepatita si actioneaza ca atare – merg la boli infectioase. Aceasta deoarece secolul trecut icterul – numit si galbinare- era cauzat in majoritatea cazurilor de hepatita acuta virala A, si multe dintre bolile care dau icter erau necunoscute. In plus, nestiindu-se cum se transmite hepatita virala, una din masurile de impiedicare a transmiterii era izolarea bolnavului, care se facea in spitalele de boli infectioase si transmisibile.

Ce este icterul?

Icterul ca definitie reprezinta culoarea galbena a pielii si mucoaselor. Pentru a pune diagnosticul de icter prin analize se face analiza bilirubinei in sange, aceasta fiind crescuta. In definitia icterului nu se mentioneaza nici o legatura cu hepatita, cu bolile infectioase sau cu bolile transmisibile, icterul fiind dat de hepatita in doar 10-15% din cazuri, in celelalte cazuri icterul avand alta cauza, fare legatura cu o boala infectioasa. Din cateva sute de cazuri de icter pe care le vad anual, doar 1-2 sunt date de o hepatita acuta virala.

Ce este hepatita?

Hepatita ca definitie reprezinta inflamatia ficatului, care poate avea cauze diferite (alcool, medicamente, alte substante, toxice, boi autoimune, virusuri, lati microbi). Hepatita se ingrijeste de catre gastroenterolog sau hepatolog, fiind o boala de ficat, care poate evolua catre ciroza sau cancer de ficat, boli care sunt si ele ingrijite de hepatolog sau gastroetnerolog.
Pentru a pune diagnosticul de hepatita de obicei se porneste de la transaminaze crescute, dupa care se cauza. In majoritatea cazurilor hepatita nu este insotita de icter si de nici un alt simptom (hepatita anicterica sau hepatita oculta), bolnavului descoperindu-se virusul sau anticorpii fara ca acesta sa stie ca a avut vreodata o problema cu ficatul

Ce legatura este intre icter si hepatita?

Asa cum am mentionat anterior , sunt hepatite insotite de icter, si de aceea a ramas ideea ca oricei icter inseamna hepatita.  . Deoarece medicul de boi infectioase trateaza doar o forma de icter (cel din hepatitele acute virale), prezentarea bolnavului cu icter la un medic de boli interne, gastroenterologie sau hepatologie, creste enorm sansa de a se pune un diagnostic corect rapid.

Exista icter fara sa ai hepatita?

Icterul poate sa apara in hepatita acuta virala, dar si in hepatita acuta alcoolica, toxica, medicamentoasa, autoimuna, hepatita cronica virala sau non-virala, dar tot icter se intalneste si in obstructia cailor biliare (icter mecanic) sau in distrugerea globulelor rosii (icter hemolitic). Principalele forme de icter fara a avea hepatita sunt icterul hemolitic, icterul mecanic, ciroza hepatica, colangita sclerozanta, cirpza biliara primitiva, icterele congenitalesau cel sib boala Wilson.

Exista hepatita fara icter?

In majoritatea cazurilor , hepatita evolueaza fara icter, deci poti sa ai hepatita fara sa ai icter.

Care sunt simptomele hepatitei?

Sunt situatii in care hepatita nu are nici un simptom (asa-numita heatita ascunsa) lucru obisnuit in hepatita cronica, iar cand are simptome acestea sunt oboseala, iscter, urina colorata spre portocaliu, scaune decolorate – lucru obisnuit in hepatita acuta,

Care sunt simptomele icterului?

Icterul se insoteste totdeauna de culoarea galbena o pielii si ocilor, urina colorata spre portocaliu, deseori mancarime de piele, uneori scaune decolorate.
Desi simptomele sunt cam.. asemanatoare cu cele ale hepatitei

Icterul se ia, se transmite?

Icterul, insemnand culoarea galbena data de cresterea bilirubinei in sange, nu se ia. Ideea ca icterul se ia porneste de la faptul ca atunci cand este dat de hepatita acuta virala A, este posibil ca persoana care a luat virusul – pe cale alimentara- eliminand virusul prin fecale, sa il poate transmite si altor persoane

Hepatita se ia, se transmite?

Hepatita se poate lua. In functie de tipul de virus, unele forme de hepatita de iau prun alimente , maini murdare (hepatita A) iar altele prin sange si secretii (hepatita B,C,D,E)

Unde trebuie sa mergi cand ai hepatita?

Daca ai hepatita cu icter, cu debut brusc si transaminaze de peste 10 ori mai mari decat normalul, probabil este o hepatita acuta, si cu toate ca ea poate fi de cauze diferite (alcoolica, toxica, autoimuna, virala), este bine sa mergi la boli infectioaseș aceasta situatie se intalneste in cca 10% din toate cazurile de hepatita.
Daca ai hepatita cu debut lent sau necunoscut, cu simptome absente sau minore, cu transaminaze usor crescute – de doua-trei ori normalul- probabil este o hepatita cronica (virala, tozica, autoimuna, est) si trebuie sa mergi la gastroenterolog sau hepatolog.Aceasta situatie este intalnita la majoritatea cazurilor (90% din cazurile de hepatita)

Unde trebuie sa mergi cand ai icter?

Deoarece in imensa majoritate a cazurilor icterul NU este dat de o hepatita acuta virala care sa necesita sa mergi la boli infectioase,in  caz de icter este bine sa mergi la un gastroenterolog sau hepatolog

Cum se trateaza icterul?

Icterul se trateaza in functie de cauza cu medicamente sau operatie

Cum se trateaza hepatita?

Hepatita se trateaza in functie de cauza si evolutie cu regim alimentar, medicamente sau doar regim alimentar (cum este hepatita acuta virala de forma usoasa sau medie)

Transaminaze marite

Ce sunt transaminazele?

Transaminazele sunt enzime normale care au originea in special in ficat – dar si in alte tesuturi cum sunt muschii scheletului sau ai inimii. In mod normal, ele sunt sintetizate de celula hepatica avand rol metabolic important (de detoxifiere a diferitelor substante ce ajung in sange). In mod normal doar o mica cantitate din aceste enzime strabate membrana celulei si de aceea se gasesc in sange in cantitati mici , chiar la persoanele sanatoase.
Atunci cand celula hepatica are membrana “fisurata” (porii membranei sunt mariti), prin aceasta fisura transaminazele ies din celula si se gasesc crescute in sange.  Sunt doua transaminaze: AST si ALT.Transaminazele crescute pot reprezenta efectul unei hepatite (cauza poate fi virala, dar si alcoolica, medicamentoasa, steatoza hepaticasau o boalaautoimuna), dar transaminazele pot sa creasca si in alte situatii – efort fizic, infarct miocardic, infectii, boli de fiere si cai biliare, etc)

De ce cresc transaminazele?

Foarte multi pacienti cred ca daca au transaminaze crescute au hepatita si se mira de ce medicii isi bat capul cu diagnosticul, cand lor lucrurile le sunt foarte clare.
Cele mai frecvente situatii de crestere a transaminazelor sunt enumerate aici
Criteriile dupa care se evalueaza importanta si gravitatea cresterii transaminazelor sunt urmatoarele:

• transaminzele sa fie marite trebuie sa fie de minimum 1,5 -  doua ori mai mare decat normalul
• cresterea trnasaminazelor sa fie de durata,  prezenta de cel putin doua ori interval de 3-6 luni
• daca pacientul are si simptome sau transaminazele sunt foarte mari, bilirubina crescuta, protrombina sau albumina serica scazute, cresterea transaminazelor este mai bine sa fie investigata cauzal imediat, fara o perioada de asteptare.

Situatiile cele mai frecvcente  de crestere a transaminazelor in diferite boli si simptome

Situatii asociate cu cresterea transaminazelor	Diagnostic
Abuz de alcool	Ciroza, steatoza, hepatita alcoolica
Transfuzii, stomatologie, manichiura, pedichiura, contact sexual cu partener cu virus	Hepatita B sau C
Obezitate, diabet, grasimi crecute , AST/ALT sub < 1.0	Steatoza, steatohepatita
AST/ALT peste> 2.0	Ficat alcoolic, Boala Wilson
Fier crescut in sange	Hemocromatoza
Consum de medicamente, droguri, ceaiuri, preparate “naturiste”	Hepatita medicamentoasa sau toxica
Efort fizic mare	Transaminaze crescute de efort
Bolboroseli intestinal, scaune frecvente	Boala celiaca
Hipergammaglobulinemia	Hepatita autoimuna
Scaderea ceruloplasmionei sanguine, cresterea cuprului in urina. inel, Kayser-Fleischer	Boala Wilson
Scadere in greutate, agitatie, scaderea TSH	Hipertiroidie

De retinut:

• O persoana are transaminaze crescute  cel mai frecvent datorita consumului de alcool, medicamente, alte toxice , ficatului gras sau unei hepatice cronice cu virusul B, C sau D
• Cresterea transaminazelor poate avea si o cauza simpla
• Transaminazele pot fi crescute si trecator, chiar din cauza unui efort fizic
• Cresterea transaminazelor este necesar sa fie investigata daca persista, daca este mai mare de doua ori normalul sau daca se insoteste de simptome sau alte analize modificate
• Tratamentul cauzei cresterii transaminazelor se poate face doar dupa descoperirea cauzei
• Investigarea unei cresteri a transaminazelor  se face de catre gastroenterolog

Steatoza hepatica, ficatul gras forum

Daca la ecograf s-a descris steatoza si la RMN nu s-a descris, eu ce fac?
Faceti ce trebuie sa faca un pacient normal, sa se sfatuiasca cu medicul lui, care are responsabilitatea ingrijirii lui. Scrie pe aceasta pagina cum se pune diagnosticul de steatoza hepatica
Daca ai steatoza chiar exista riscul sa faci ciroza si  cancer, chiar daca nu ai virusuri?
Exista acest risc.
Se poate muri de steatoza hepatica?
Dca evolueaza catre ciroza si cancer de ficat, evident ca se poate si muri datorita uneia dintre aceste doua boli – sau a altei complicatii a obezitatii sau diabetului zaharat (asociate frecvent cu steatoza hepatica)
Am steatoza hepatica si ALT 174 e grav; ce trebuie sa fac?
Cititi mai sus.
Dac ai avut steatoza si ai vindecat-o, poti sa o mai faci? De ce?
Poti sa o faci din nou deoarece ramane predispozitia la boala, si uneori raman si aceeasi factori de risc
Exista vre-un risc operator suplimentar la o persoana cu steatoza?.
Vindecarea operatiilor pe ficat la cei cu steatoza se face mai greu
Am steatoza hepatica ,fiera lenesa in namol fara calculi ,pancreasul nu se vizualizeaza.Ce tratamet pot urma si ce analize pot sa  fac?
Trebuie sa faceti analizele prescrise personalizat cazului dvs de catre medicul dvs curant.
Ficarul gras este si marit?
De obicei steatoza hepatica da si marirea ficatului.
Vreau sa stiu totul despre ficatul gras, ma puteti ajuta?
Cititi ce scrie mai sus, nu stiu daca este chiar “totul”, dar este suficient de explicit.
Ficatul gras se vindeca?
Steatoza hepatica se paote vindeca.
Ce manifestari are steatoza hepatica?
Cititi articolul de sus, scrie cam tot ce doriti sa stiti.

Steatoza hepatica, cauze, simptome, diagnostic, tratament

Sinonime: steatoza hepatica, steatohepatita, ficatul gras nonalcoolic, liver steatosis, steatophepatitis (engl)
Ficatul gras si marit reprezinta o preocupare generala in ultimii ani, deoarece se intampla deseori la o ecografie sa i se spuna pacientului ca are ficatul marit sau ficatul gras, lucru care este teoretic echivalent cu steatoza hepatica (incarcarea ficatului cu grasime). Uneori vad pacienti speriati de acest diagnostic, dar majoritatea nu il iau in seama, considerandu-l o problema mai mult .. estetica.

Steatoza hepatica – cauze

Desi majoritatea pacientilor cred ca ficat gras poate avea numai omul.. gras , lucrurile nu stau chiar asa e simplu, deoarece grasimea se poate stoca in ficat si la alte persoane, chiar slabe.
Cele mai frecvente situatii in care intalnim ficatul gras sunt:

• Obezitatea
• Diabetul zaharat
• Consumul excesiv de alcool (mai mult de doua pahare pe zi )
• Colesterolul crescut
• Prezenta virusului C
• Unele medicamente (in special anticonceptionalele, antiinflamatoarele, izoniazida)
• Operatii pe tubul digestiv cu rezectii de intestin subtire
• Variatii rapide in greutate (atat cresterea cat si scaderea in greutate )
• Nutritie parenterala (hranire indelungata prin perfuzii)
• Sarcina
• Substante toxice
• Dereglarea florei intestinale

Prin prisma cauzelor steatoza hepatica (steatohepatita) se imparte in:

1. Steatoza hepatica alcoolica - steatoza cauzata de alcool- cauzele le-am enumerat deja
2. Steatoza hepatica non alcoolica – steatoza cauzata de alte situatii in afara de consumul de alcool

Cum apare steatoza hepatica

Caloriile provenind din alimente sunt folosite de organism prin intermediul insulinei secretate de pancreas. Acest hormon permite arderea acestor calorii la nivelul muschilor – daca se face efort muscular-, ficatului si tesutului adipos.
In conditiile in care organismul primeste pe termen lung energie  mai multa (din alimente sau printr-una din situatiile de mai sus) si nu o foloseste in totalitate (datorita sedentarismului cu slaba utilizare a musculaturii ce arde caloriile), pancreasul nu mai poate secreta suficienta insulina – se epuizeaza-, si glicemia creste – vezi schema; glucoza sanguina nefolosita datorita insuficientei insulinei, se depun in ficat, tesutul adipos si muschi; astfel apare steatoza hepatica si obezitatea

Ficatul gras doare?

In conditiile in care pacientul are doar steatoza hepatica, ficatul gras nu doare, si de aceea deseori noi punem acest diagnostic intamplator cu ocazia unei ecografii, sau il punem cautandu-l la un pacient cu factorii de risc mentionati.
Simptome ficatului gras, atunci cand exista nu sunt numeroase si nu sunt caracteristice (pot fi prezente si in alte boli nu numai in steatoza):

• Durere abdominala surda
• Oboseala, astenie
• Scaderea apetitului sexual

Daca boala avanseaza catre ciroza, lucru perfect posibil si intalnit si de noi in practica clinica, apar simptomele cirozei:

• Greata
• Marire de volum a abdomenului prin gaze sau ascita (lichid)
• Sangerari din gingii sau hemoroizi
• Aparitia de vanatai pe piele
• Icter

Ficatul gras diagnostic

Diagnosticul de ficat gras il punemin mod  curent pe urmatoarele elemente:

1. Evidentierea cauzei (obezitate, diabet, colesterol crescut, consum de anticonceptionale etc,)
2. Ecografie abdominala
3. Analize de sange care arata cresterea colesterolului / trigliceridelor sau glicemiei, transaminazelor
4. Analize care arata un consum crescut de alcool (macrocitoza, cresterea GGT, cresterea transferinei neglicozilate
5. Biopsie hepatica sau steatotest NASHtest

Steatoza hepatica se vindeca?

Steatoza hepatica nu este o boala simpla.
Daca initial este  o simpla incarcare a ficatului cu grasime, urmeaza inflamatia ficatului, ambele fenomene fiind reversibile. Insa, in final steatoza hepatica poate evolua spre ciroza hepatica, cu risc de a face cancer de ficat, – vezi imaginea. Sunt destul de frecvente situatiile in care o persoana trebuie sa faca transplant hepatic, exclusiv datorita urmarilor steatozei hepatice (ciroza sau cancer de ficat in special) .
Daca steatoza hepatica depistata ecografic s-a ameliorat, nu inseamna ca nu poate sa reapara, deoarece persoana respectiva are o predispozitie la aceasta afectiune.

Steatoza hepatica tratament

Datorita gravitatii sale, ficatul gras trebuie tratat.
Tratamentul cuprinde mai multe elemente:

1. Inlaturarea cauzei steatozei

• Interzicerea alcoolului; este important de stiut ca intreruperea alcoolului, este de obicei urmata de regenerarea ficatului instadiul de hepatita cronica si chiar ciroza hepatica, regenerare care este functionala, cu revenirea la normal a functiilor acestuia (lucru care nu se prea intampla in cazul bolilor de ficat date de virusuri)
• Combaterea obezitatii
• Tratamentul diabetului zaharat
• Tratamentului colesterolului/trigliceridelor crescute
• Intreruperea consumului de medicamente care pot da steatoza
• Exercitiul fizic
  2. Tratamentul propriu zis al steatozei

Sunt in studiu mai multe medicamente care se utilizeaza in tratamentul steatozei hepatice, da rezultatele sunt inca incerte:

• Vitamina E si C
• Ursodiol (Actigall)
• Orlistat (Xenical),
• Medicamente antidiabetice:
  • metformin (Glucofage)
  • pioglitazona (Actos)
  • rosiglitazona (Avandia)
  • betaina (Cistadan)

Noi evaluam situatia fiecarui caz, prescriind tratamentul individualizat in functie de aceasta evaluare.

Ficatul gras regim alimentar:

In general regimul alimentar in steatoza hepatica impune urmatoarele restrictii:

•  Inlaturarea  grasimilor animale

• carne si produse de porc
• carne de rata, gasca
• oua
• smantana, frisca, unt, carcaval sau branzeturi grase

• Fara alcool

CONCLUZII:

1. Obezitatea, diabetul, alcoolul si virusul C sunt cele mai frecvente cauze de ficat gras
2. Steatoza hepatica nu da simptome
3. Diagnosticul se pune prin ecografie si eventual biopsie
4. Steatoza hepatica este frecventa
5. In steatoza hepatica transaminazele sunt crescute
6. Evolutia steatozei hepatece poate fi grava si, ca si infectia cu virusul hepatitei B sau C, poate evolua catre ciroza hepatica sau cancer de ficat.
7. Cea mai importanta masura de tratament in steatoza hepatica este regimul alimentar si de viata

Clasificarea si evolutia steatozei hepatice

Exista mai multe criterii de clasificare a steatozei hepatice:

Clasificarea histologica a steatozei hepatice

Daca se face o biopsie hepatica, iar fragmentul scos astfel este examinat la microscop, se poate face clasificarea steatozei hepatice astfel:

• Steatoza hepatica tipul 1, este asa-zisa steatoza simpla, in care exista bule de grasime in ficat, si de obicei nu este progresiva
• Steatoza hepatica tipul 2 , este situatia in care steatoza din ficat este asociata cu inflamatie in unele zone (lobulara),  de obicei este benigna
• Steatoza hepatica tipul 3, asociaza steatoza, inflamatie lobulara si degenerarea celulelor hepatice care seamana cu niste baloane; desi nu exista fibroza, steatoza hepatica tipul 3 poate evolua catre ciroza hepatica si  insuficienta hepatica
• Steatoza hepatica tipul 4 prezinta toate caracteristicile tipului 3 si in plus exista si fibroza de grad 1,2,3 sau 4; steatoza hepatica tipul 4 poate progresa catre ciroza hepatica si insuficienta hepatica

In afara de criteriul histologic mentionat mai sus, steatoza hepatica se poate clasifica fara sa se faca biopsie hepatica daca se fac unele teste bazate pe analize de laborator specifice pentru ficat  – steatotest sau fibromax, in aceleasi grade.

Infectia cu virusul hepatitei B - de la hepatita acuta la ciroza si cancer hepatic, forum

Daca aveti hepatita cronica cu virus B este esential sa stiti ca:

- In primele stadii de boala nu veti avea nici un simptom
- Exista riscul de evolutie spre ciroza sau cancer de ficat
- Exista sansa de stationare sau vindecare cu sau fara tratament
- Urmarirea medicala competenta este importanta
Virusul hepatitei B se poate lua prin diferite cai.
In majoritatea cazurilor pacientul nu are simptome dupa ce a luat virusul, si de aceea calea prin care s-a luat virusul ramane necunoscuta, si poate fi in cel mai bun caz presupusa.
De obicei vad pacienti care vin la consult pentru ca si-au descoperit intamplator virusul hepatitei B, fara sa aiba nici un simptom. Chiar in aceste conditii, unii au analize extrem de proaste si viremie foarte mare; fara sa aiba nici un simptom. Am avut si cazuri in care boala de ficat data de virusul hepatitei B a fost descoperita cand era deja ciroza, fara ca persoana respectiva sa aiba vre-un simptom.

Toate persoanele infectate cu virusul B al hepatite fac ciroza si cancer de ficat?

Majoritatea persoanelor cu infectie cu virus Bnufac hepatita cronica, ciroza sau cancer de ficat.
Daca un copil mic ( < 6ani) a luat virusul, sansa lui de a-l elimina natural (fara tratament) in faza de hepatita acuta este doar de 5% daca l-a luat in timpul nasterii de la mama, si 30% daca l-a luat ulterior. Deci infectia cuvirus B luata in copilarie, are risc de 70-95% de a deveni infectie cronica (hepatita cronica)
Daca un copil mare sau un adult a luat virusul, sansa de a-l elimina natural in faza de hepatita acuta este de peste 95%, deci are risc 5% de a face infectie cronica cu virusul B (hepatita cronica).

Cat timp trebuie sa treaca de cand ai luat virusul pana faci hepatita cronica?

Nu exista reguli din acest punct de vedere; exista cazuri in care hepatita cronica apare la un an de cand ai luat virusul (si exista si copii de 5-6 ani cu hepatita cronica), si cazuri in care dupa 50 de ani de la contaminarea virala, pacientul nu are hepatita cronica, si nu o va face niciodata.
Rapiditatea evolutiei tine foarte mult de caracteristicile genetice ale pacientului; sunt persoane cu ficat si sistem imunitar “puternic”, care elimina virusul, si altele care tolereaza virusul si ii permit inmultirea. Importante sunt si conditiile de viata si munca (alimentatia, toxicele profesionale, efortul fizic, stresul), bolile asociate si medicamentele sau drogurile pe care le consumi.

Care sunt complicatiile hepatitei cronice cu virus B?

Hepatita cronica cu virus B poate sa evolueze, sa stationeze sau sa se vindece.
Uneori hepatita cronica cu virus B se poate complica.

Cele mai frecvente complicatii ale hepatitei cronice cu virus B sunt:

• Ciroza hepatica – riscul teoretic de evolutie catre ciroza este de 2 -6% pe an
• Carcinomul hepatocelular (cancerul de ficat) -2,5-5%/an
• Transmiterea virusului de catre mama la copil in timpul nasterii; fara a se lua nici o masura de precautie, riscul acestei transmiteri este de 20%, iar daca mama este AgHBe pozitiva riscul este de peste 90%; masurile de precautie scad semnificativ acest risc.
• Transmiterea la partenerul sexual
• Supraadaugarea virusului hepatitei D sau HIV (rara in Romania)
• Aparitia de vasculite, poliarterita nodoasa
• Imbolnavirea rinichilor – glomerulonefrita
• Hepatita fulminanta
• Efectele secundare ale tratamentului antiviral

Cum evolueaza viremia in infectia cu virusul B daca nu faci tratament, creste mereu?  Cat de mult creste daca nu faci tratament?

Viremia in infectia cu virusul B netratata poate stationa, sa creasca sau sa scada.
Cat timp trebuie sa treaca de cand ai hepatita cronica pana faci complicatii?
Si acest interval este variabil, pe baza acelorasi principii mentionate anterior. Teoretic se considera ca o hepatita cronica cu virus B poate ajunge la ciroza cam in 15 ani de la diagnostic. Sigur ca am avut pacienti (putini) care au facut mai repede ciroza, dar si multi altii care dupa o urmarire de peste 20 de ani au in continuare hepatita cronica sau s-au vindecat.
In afara de factorii mentionati anterior, in incetinirea evolutiei hepatitei cronice rol important il are si tratamentul antiviral si raspunsul organismului la acest tratament; persoanele care fac tratament si raspund la el, au o evolutie mai lenta sau deloc catre ciroza

Este obligatoriu ca o hepatita cronica cu virus B sa ajunga la complicatii? Ati avut astfel de cazuri?

Acest lucru NU este obligatoriu.

Orice pacient cu orice boala poate evolua de la deces in momentul diagnosticului pana la supravietuire ca orice om normal, am avut astfel de cazuri. Este valabil si la hepatita B. Ganditi-va ca sunt copii de 4-5 ani cu ciroza hepatica cu virus B. Cand au ajuns aici?
Am pacienti cu hepatita B pe care ii urmaresc de peste 20 de ani si sunt in acelasi stadiu, si altii care au murit de mult. Simptomele nu au mare importanta in urmarirea evolutiei hepatitei cronice B, mult mai importanta este urmarirea analizelor
Variabilitatea evolutiva a infectiei cu virus B tinede maimulti factori (sunt in schema dealaturi):

• Genotipul virusului
• Variantele moleculare ale virusului
• Varsta la care a fost luate infectia
• Sistemul imunitar al organismului
• Rezistenta genetica a organismului persoanei respective
• Alte infefctii pecare le are persoana respectiva
• Toxice cu care vine in contact persoana respectiva

Cum se pot preveni complicatiile infectiei cu virusul hepatitei B?

Cu cat un om are mai multi factori de risc, cu atat apar mai frecvent complicatiile unei boli. De aceea eu recomanda pacientilor cu hepatita cronica cu virus B urmatoarele:

• Sa fie luati in evidenta si monitorizati periodic de un hepatolog sau gastroenterolog din zona lor geografica, pentru a avea acces facil la acesta; monitorizarea corecta poate depista si corecta rapid unele dereglari ale functiei hepatice
• Sa evita consumul de alcool
• Sa renunte la fumat
• Sa consume cat mai putine medicamente, doar strictul necesar, multe medicamente fiind toxice herpatice
• Sa nu consume “ceaiuri” pentru ficat; majoritatea acestor ceaiuri contin cantitati nedefinite de plante, fiecare cu compozitia lor… necunoscuta; ganditi-va ca diferentele dintre ceaiurile vandute aiurea si produsele etnobotanice sunt minime; ambele contin plante, mai mult sau mai putin cunoscute, iar in majoritatea cazurilor compozitiile chimice exacte nu se stiu.
• Sa urmeze regim alimentar si de viata recomandat
• Sa urmeze tratamentul antiviral corect; de mentionat ca la cei care au urmat tratament antiviral corect si nu au raspuns la acest tratament, s-a constat incetinirea evolutiei bolii de ficat; acest lucru este si mai evident la cei care au raspuns la tratamentul antiviral

Ma monitorizeaza pentru hepatita B in prezent un medic infectionist, este bine?
Nu este bine deloc. Medicul de boli infectioase trateaza dintre hepatite doar hepatita acuta, adica hepatita cu icter care apare brusc si dureaza putin (zile – saptamani, maximum 6 luni). Bolile cronice de ficat sunt tratate de hepatolog sau gastroenterolog.
Uitati care este tematica specialitatii de boli infectioase.

TEMATICA EXAMEN SPECIALITATEA BOLI INFECŢIOASE

 1. Procesul infectios: interrelatia microb,0rganism gazda, etapele infectiei, tipurile de infectie

 2. Apararea antiinfectioasa nespecifica: bariere anatomice, fagocitoza, mecanisme extracelulare,inflamatie

 3. Imunitatea in infectii. Imunodepresiile

 4. Imunizarile in infectii

 5. Diagnosticul infectiilor prin criteriile: epidemiologic, de laborator nespecific, microbiologic,serologic

 6. Tratamentul infectiilor: nespecific, imunologic, simptomatic, pathogenic

 7. Sindroamele parainfectioase majore: febra, detresa respiratorie acuta a adultului, socul

infectios, insuficienta organica sistemica multipla (MSOF)

 8. Antibiotice si chimioterapice: clasificarea si descrierea principalelor antibiotice sichimioterapice; mecanisme de actiune ale substantelor antimicrobiene; farmacocineticaantibioticelor si chimioterapicelor; rezistenta microbiana la antibiotice

 9. Antibioticoterapia: reguli de baza in terapia cu antibiotice; metode de control clinic si delaborator in conducerea terapiei antiinfectioase; asocieri de antibiotice; cauze de insuccesinterapia antimicrobiana

 10. Probleme speciale in antibioticoterapie: indicatiile antibioticelor si chimioterapicelor lagravide: particularitati ale antibioticoterapiei la sugari si copii; antibioticoterapia in insuficienta renala

 11. Profilaxia cu antibiotice si chimioterapice

 12. Reactii adverse la antibiotice si chimoterapice

 13. Scarlatina si alte infectii streptococice

 14. Infectia stafilococica

 15. Rujeola

 16. Rubeola

 17. Varicela si herpesul zoster

 18. Infectiile cu virusuri herpetice

 19. Gripa si alte viroze respiratorii

 20. Infectia urliana

 21. Mononucleoza infectioasa

 22. Difteria

 23. Infectia meningococica

 24. Tusea convulsive

  25. Pneumonii infectioase.Supuratii pulmonare. Pleurezii

 26. Angine si stomatite acute

 27. Laringita acuta (crupul), epiglotita si traheobronsita acuta

 28. Meningite acute, subacute si cronice, bacteriene, virale sau cu alte etiologii

 29. Encefaliteacute (infectioase, postinfectioase si postvaccinale). Rabia

 30. Poliomielita si alte neuroviroze paralitice

 31. Infectii cu enterovirusuri

 32. Febra tifoida si paratifoida

 33. Dizenteria bacteriana si dizenteria amebiana

 34. Toxiinfectii alimentare

 35. Botulismul

 36. Hepatite acute virale

 37. Holera

 38. Boala diareica acuta infectioasa

 39. Trichineloza

 40. Antrax

 41. Tetanos

 42. Bruceloza

 43. Infectii cu anaerobi

 44. Leptospiroze. Boala Lyme. Febra recurenta

 45. Malaria

 46. Rickettsioze (tifosul exantematic, febra butonoasa, febra Q)

 47. Septicemia (etiopatogenie, clinica, tratament)

 48. Infectii urinare (etiopatogenie, clinica, tratament, profilaxie)

 49. Infectii nozocomiale (etologie, clinica, profilaxie)

 50. Infectii biliare (etiologie, clinica, tratament).

 51. Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)

 52. Infectiile la imunodeprimati. Criptococcoza. Pneumocistoza. Candidozele. Criptosporidioza

Dupa cum vedeti conform regulior acestei specialitati medicul infectionist nu trebuie sa urmareasca hepatitele virale

Exista sansa sa am o hepatita cronica usoara daca am AgHBs pozitivi si celelalte analize normale,fara sa am nevoie de tratament sau trebuie facut dosarul pt tratament??
Exista aceasta sansa. Dosarul pentru tratament se face de catre medicul gastroenterolog sau hepatolog competent in urmarirea infectiilor virale, dupa o evaulare serioasa a cazului
Am auzit ca ar fi multe reactii adverse la tratamentul hepatitei B?
Exista reactii adverse in orice fel de tratament, la orice medicament inclusiv la cele folosite in tratamentul hepatite cronice .
Se poate vindeca si fara tratament hepatita B chiar daca e cronica?
Exista sansa teoretica de 1% pe an de disparitie a virusului hepatititei B fara tratament

Virusul hepatitei B si ficatul

Componentele virusului hepatitei B

Virusul hepatitei B are mai multe componente – vezi schema:

• AgHBs, este un antigen de invelis al virusului, prezenta lui nu arata daca virusul se inmulteste sau nu, ci doar ca virusul exista; este cel folosit marker pentru depiastarea hepatitei B, deoarece fiecare virus produce 10.000-100.000 de unitati de AgHBs, fapt care il demascheaza, dar.. constituie si o tinta “falsa” pentru sistemul imunitar; distrugerea unui virus inseamna distrugerea ADN-ului sau nu a AgHBs
• AgHBc- de obicei prezenta lui arata ca virusul este activ
• AgHBe – daca este prezent arata un virus activ, dar exista virusuri care nu au aceasta structura
• ADN (care contine materialul genetic al virusului)
• AND polimeraza ( enzima care ajuta la inmultirea virusului)

Ce face virusul hepatitei B in ficat?

Virusul hepatitei B poate fi luat pe diferite cai.
Indiferent de calea prin care a fost luat, el ajunge in ficat, iar ADN-ul lui avand o structura asemanatoare cu ADN-ul celulei hepatice localizat in nucleu, se integreaza in acesta, fara sa distruga celula. Tinand cont de faptuil ca distrugerea celulei hepatice face sa creasca transaminazele, este explicabil de ce nu exista un paralelism intre nivelul incarcaturii virale (cantitatea de virus) si nivelul transaminazelor; am vazut pacienti cu milioane de unitati de virus si transaminaze foarte putin crescute.

Odata ADN-ul integrat in genomul celulei hepatice (sub forma de cccDNA- vezi schema de sus), virusul il foloseste pentru a se inmulti, iar dupa inmultire iese din celula pentru a infecta alte celule, fara a distruge celula hepatica (virusul B nu ataca direct celulele ficatului). ADN-ul viral poate persista in genomul celulei hepatice sub forma de cccADN timp indefinit, de aceea in acest moment nu se stie cat timp trebuie urmat tratamentul pentru hepatita cu virus B.

Fazele replicarii virale B (inmultirii virusului hepatitei B)

Odata ajuns in organism si intrat in celula hepatica, virusul nu este tot timpul in aceeasi stare, putand evolua in timp in mai multe faze.
A. Daca raspunsul sistemului  imun este prea slab, sau virusul in cantitate prea mica, organismul tolereaza virusul (faza de toleranta imuna), transaminazele sunt normale, viremia este mare. Ficatul are functiile normale, iar virusul “doarme” in ficat.

B. Daca virusul se inmulteste si devine complet, avand toate componentele descrise anterior, sistemul imun al organismului il detecteaza si il ataca, iar acest atac duce la distrugerea celulei hepatice, cu cresterea transaminazelor. Deci, sistemul imunitar al propriului organism distruge celulele hepatice care au virus B, iar cresterea transaminazelor la un pacient cu virus hepatitic B, poate insemna ca sistemul imunitar a depistat si lupta impotriva virusului, uneori distrugandu-l (faza de clearence imun).
Un sistem imun normal, poate ataca eficient virusul si poate sa il elimine, cu distrugerea unor celule hepatice, care cu timpul regenereaza si factul revine la functia lui normala.
Daca raspunsul imun este prea puternic, din lupta cu virusul se poate produce distrugerea grava a ficatului cu aparitia insuficientei hepatice si uneori moarte.
C. Dupa aceasta faza, desi virusul nu este detectabil in sange, el poate persista in genomul celulei hepatice fara sa se inmulteasca (faza de control imun), cu viremie mica sau nedetectabila si transaminaze normale.
D. Uneori sistemul imun  poate scapa virusul de sub control, virusul reluandu-si inmultirea (faza de reactivare), cu cresterea viremiei si transaminazelor.
Cele 4 faze ale inmultirii virusului B sunt redate si in schema din stanga.
Interferonul nu este un medicament “otravitor” pentru virus, asa cum este un antibiotic pentru stafilococ; se poate spune ca virusul B poate chiar trai intr-o baie de interferon.
Interferonul stimuleaza sistemul imun al organismului, acesta ataca virusul din celula hepatica si o distruge odata cu distrugerea virusului, din distrugere rezultand initial cresterea transaminazelor, desi viremia scade.
Cresterea transaminazelor imediat dupa inceperea tratamentului cu interferon , este un marker de eficienta a tratamentului.

Markerii virali in hepatita cronica cu virusul B

Daca aveti markeri de hepatita cronica B, este esential sa stiti ca:
- Daca aveti un marker al virusului B prezent, nu inseamna neaparat ca aveti virusul B
- Puteti avea AgHBs , fara sa fiti bolnav
- Puteti avea AgHBs si chiar DNA VHB, dar transaminazele sa fie normale

Pe baza intrebarilor dvs, redau mai jos mai multe combinatii de markeri viruali B intalnite in practica obisnuita:

AgHBs	Anti-HBs	Anti-HBc IgM	AntiHBc totali IgG+IgM	AgHBe	Anti-HBe	Interpretare Stadiul infectiei B
Negativ	Negativ		Negativ			Lipsa infectiei cu virus B Posibil stadiul de incubatie al bolii Se poate face vaccinarea
Pozitiv	Negativ	Negativ	Negativ	Pozitiv	Negativ	Infectie acuta recenta
Pozitiv	Negativ	Pozitiv sau Negativ	Pozitiv sau Negativ	Pozitiv	Negativ	Infectia acuta cu simptome, caz contagios
Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Seroconversie = stadiul tarziu al infectiei acute
Negativ	Negativ	Pozitiv	Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Convalescenta = infectie acuta rezolvata
Pozitiv	Negativ	Negativ	Pozitiv	Pozitiv	Negativ	Infectia cronica activa
Pozitiv	Negativ	Negativ	Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Infectia cronica cu risc mic de afectare hepatica= purtator “sanatos”
Negativ	Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Negativ	Pozitiv	Infectie rezolvata. imunitate naturala obtinuta dupa infectie
Negativ	Pozitiv		Negativ			Imunitate dupa vaccinare

IMPORTANT:
Datele postate pe site sunt informatii medicale teoretice sau din experienta personala, care se pot aplica sau nu la un anumit caz. Fiecare caz medical este particular, de aceea nu se poate face o evaluare automata a sa pe baza unor informatii medicale culese de pacient.

Hepatita B hepatita C si viremia

Viral load (engl)

Despre viremie

Viremia (incarcatura virala) pare sa reprezinta o preocupare importanta a userilor de pe www.hepatite.ro.
In cei peste 5 ani de cand exista acest site, peste 1200 de comentarii si intrebari au fost postate avand ca subiect si aceasta problema.
Pornind de la comentariile userilor care in procent de peste 95% prezentau situatia lor de boala, si puneau intrebari la aceasta pe baza valorilor analizelor lor, am redactat intrebarile ce urmeaza ca intrebari generale (nu referitoare la anumite valori ale analizelor unor pacienti), pentru a fi utile tuturor celor interesati..
Deoarece comentarile utilizatorilor au fost postate .. cam peste tot, m-am gandit sa adun o parte din ele aici, pentru a fi mai usor de consultat .
Pentru inceput am adunat (si voi aduna in continuare) intrebarile, urmand sa raspund la ele progresiv, pe masura timpului disponibil.
Ca de obicei mentionez ca nu fac evaluarea cazurilor medicale pe net, si nu-mi spun parerea referitor la un caz medical, bazat doar pe descrieri fragmentare trimise pe net, fara cunoasterea directa a cazului. Nelamuririle referitoare la suferintele dvs, trebuiesc discutate cu medicul curant, nu pe net, netul poate fi sursa de informare nu de diagnostic si tratament “automat”, deoarece fiecare persoana necesita un tratament … personalizat.
Multumesc pentru intelegere.

Ce este viremia in hepatita cronica virala?

Viremia reprezinta cantitatea de virusuri existente in sangele pacientului la un anumit moment.
Valorile viremiei se pot exprima in unitati internationale (UI) sau copii la un mililitru de sange.

Cand trebuie sa faci viremia (incarcatura virala), toti trebuie sa ne-o facem?

Determinarea incarcaturii virale pentru virusul hepatitei B trebuie facuta atunci cand ai AgHBs prezent si transaminazele sunt crescute (mai mult de doua ori valoarea superioara a normalului), iar pentru virusul hepatitei C, atunci cand au fost descoperiti Ac VHC. pe parcursul tratamentului, sau pe parcursul evolutiei hepatitei cronice virale, trebuiesc facute determinari ale viremiei cu o anumita periodicitate (vezi mai jos)

Ce inseamna Centaur XP Chemiluminiscenta pentru AgHBs ?

Chemiluminiscenta este o metoda de analiza care utilizeaza unele molecule care genereaza chemiluminiscenta (lumina obtinuta prin reactie chimica).

Care este valoarea .. normala a viremiei?

In mod normal viremia trebuie sa fie nedetectabila.

De ce se spune viremie nedetectabila si nu viremie zero?

Nu se spune viremie zero, deoarece nu exista inca o metoda care sa determine existenta unui singur virus, limita inferioara de detectie a majoritatii metodelor find de ceteva zeci de copii/ml. Deci viremie nedetectabila poate inseamna ca ai un numar de virusuri, dara acesta este mic, si analiza care s-a facut nu ii poate detecta.

Ce inseamna viremia (incarcatura virala) in copii /ml sau ui (unitati internationale)?

Exista mai multe forme de exprimare a viremiei: in log, in copii/ml sau in ui/ml. Practic, daca ai viremia exprimata in UI/ml si vrei sa stii cate copii ai, inmultesti cifra exprimata in UI/ml cu 5.

Cat de mica este viremia (incarcatura virala) in mod normal?

Cea mai mica incarcatura virala este cea nedetectabila. La o persoana sanatoasa, viremia trebuie sa fie nedetectabila.

Cat de mare poate fi viremia (incarcatura virala)? Ce inseamna viremie (incarcatura virala) mica? Ce inseamna viremie (incarcatura virala) medie? Ce inseamna viremie (incarcatura virala) mare?

Incarcatura virala (viremia) poate fi clasificata astfel;
Pentru virusul C:

• Viremie mica = 200.000- 1.000.000 copii/ml
• Viremie medie = 1.000.000 – 5.000.000 copii/ml
• Viremie mare = 5.000.000 – 25.000.000 copii/ml
• Viremie foarte mare = peste 25.000.000 copii/ml

Pentru virusul B:

• Viremie mica = 100- 100.000 ui/ml
• Viremie medie = 100.000 – 10.000.000 ui/ml
• Viremie mare = 10.000.000 – 100.000.000 ui/ml
• Viremie foarte mare = peste 1.000.000.000 ui/ml

Ce importanta are marimea viremiei (mica, medica, mare)? Nu este tot hepatita?

Marimea viremiei este importanta pentru stabilirea urgentei sau non-urgentei tratamentului, pentru evaluarea raspunsului la tratament si a riscului de evolutie a bolii de ficat.

O viremie (incarcatura virala) mica, inseamna o boala usoara, o hepatita usoara?

O viremie mica este de 200.000 – 1.000.000 copii/ml pentru virusul hepatitei C si 100-100.000 ui/ml pentru virusul B si nu poate spune daca boala este usoara sau nu, la inceput sau evoluata. Pentru evaluarea corecta a unei hepatite cu virus B sau C sunt necesare analize suplimentare pe care le gasiti aici
De obicei se considera incarcatura virala mare ce peste 100 de milioane ui/ml

Cu cat ai viremie mai mare cu atat exista risc mai mare sa faci ciroza?

Se pare ca afirmatia dvs este corecta. Mai jos redau un grafic cu relatia dintre incarcatura virala si riscul de a face ciroza in ani.

Am viremie C nedetectabila, transaminaze normale si ciroza (spune medicul meu). Nu este o greseala? Am ori nu am boala de ficat cu virus C?

Ciroza reprezinta stadiul de “vindecare” a unei boli de ficat (hepatita cronica virala C – sa spunem). In acest stadiu, virusul a fost, a imbolnavit ficatul, ficatul si-a cicatrizat leziunile prin fibroza (ciroza), iar virusul a fost eliminat de sistemul imun (cu sau fara tratament medicamentos). Deci exista posibilitatea cirozei datorate virusului C cu viremie nedetectabila, si transaminaze normale.

O viremia (incarcatura virala) medie inseamna o boala grava?

O viremie mare, poate sa insemne o boala mai evoluata, dar nu este obligatoriu

O viremie (incarcatura virala) foarte mare inseamna ciroza?

O viremie foarte mare, poate sa insemne o boala mai evoluata, dar nu este obligatoriu si nu insaeamna ciroza.  Exista si ciroza cu viremie nedetectabila.

Cand trebuie sa faci viremia (incarcatura virala) in timpul tratamentului si de ce?

In principiu, este bine de facut incarcatura virala (viremia) la toate persoanele care sunt descoperite cu Ac VHC sau Ag HBs, indiferent de valoarea transaminazelor; aceasta deoarece nu exista o corelatie liniara intre marimea transaminazelor si marimea viremiei (pot fi viremii mari cu transaminaze normale).
In timpul tratamentului este bine sa se faca viremia in saptamanile 4,12, 24 , 48 si eventual 72 de saptamani de tratament.

Daca ai viremie (incarcatura virala) mare sau foarte mare, este urgent sa faci tratament? Cat de urgent trebuie sa incepi tratamentul in acest caz?

In principiu hepatita cronica (ca majoritatea bolilor cronice) nu reprezinta o urgenta medicala (fata de hepatita acuta sau bolile acute de exemplu).
Totusi, in viremiile de peste 1.000.000 ui/ml si A3 F3, se considera ca este necesara inceperea rapida a tratamentului, aceste cazuri intrand prioritar pentru aprobare la CNAS.

Viremia si ciroza

In cat timp faci ciroza daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila?

In hepatita cronica cu virus C, viremia nedectabila dupa 6 luni de tratament (sau viremie nedetectabila, care nu a necesitat tratament) este asociata cu vindecarea bolii de ficat, deci nu apare ciroza.
In hepatita cronica cu virus B, viremia nedetectabila poate deveni oricand detectabila, cu riscul de evolutie a hepatitei catre ciroza in medie cam in 10-15 ani. Evident exista cazuri cu evolutie mai rapida sau mai lenta, ca si cazuri stationare (care nu fac ciroza) sau cu vindecare fara tratament sau cu tratament.

In cat timp faci ciroza daca ai viremie (incarcatura virala) detectabila?

Evolutia catre ciroza depinde de evolutia viremiei sub tratament – vezi mai sus. In cazurile nefavorabile, riscul de evolutie a hepatitei catre ciroza in medie cam in 10-15 ani. Evident exista cazuri cu evolutie mai rapida sau mai lenta, ca si cazuri stationare (care nu fac ciroza) sau cu vindecare fara tratament sau cu tratament.

In cat timp faci ciroza daca ai viremie (incarcatura virala) mica?

Evolutia catre ciroza depinde de evolutia viremiei sub tratament – vezi mai sus. . Evident exista cazuri cu evolutie mai rapida sau mai lenta, ca si cazuri stationare (care nu fac ciroza) sau cu vindecare fara tratament sau cu tratament. Evolutia este mai lenta si raspunsul la tratament mai bun daca ai incarcatura virala mica.

In cat timp faci ciroza daca ai viremie (incarcatura virala) medie?

Evolutia catre ciroza depinde de evolutia viremiei sub tratament – vezi mai sus. In cazurile nefavorabile, dintre cei care iau virusul C, 50-85% raman cu virusul si doar 5-25% fac ciroza in urmatorii 25 de ani. Evident exista cazuri cu evolutie mai rapida sau mai lenta, ca si cazuri stationare (care nu fac ciroza) sau cu vindecare fara tratament sau cu tratament.

In cat timp faci ciroza daca ai viremie (incarcatura virala) mare?

Evolutia catre ciroza depinde de evolutia viremiei sub tratament – vezi mai sus. In cazurile nefavorabile, dintre cei care iau virusul C, 50-85% raman cu virusul si doar 5-25% fac ciroza in urmatorii 25 de ani. Evident exista cazuri cu evolutie mai rapida sau mai lenta, ca si cazuri stationare (care nu fac ciroza) sau cu vindecare fara tratament sau cu tratament. Evolutia este mai rapida si raspunsul la tratament mai prost daca incarcatura virala este mare.

Ce importanta are marimea viremiei (incarcatura virala) in evolutia hepatitei catre ciroza?

Incarcatura virala mare, prezinta risc mai mare de evolutie catre ciroza.

Ce importanta are marimea viremiei (incarcatura virala) in evolutia hepatitei catre cancer de ficat?

Incarcatura virala mare, prezinta risc mai mare de evolutie catre cancer de ficat.

Daca ai viremia mare ,  exista sanse ca viremia (incarcatura virala) sa devina nedetectabila?

Da, dar sunt mai mici decat in cazul viremiei mici.

Daca ai viremia medie ca valori ,exista sanse ca viremia (incarcatura virala) sa devina nedetectabila?

Da, dar sunt mai mici decat in cazul viremiei mici.

Daca ai viremia mica ca valori ,exista sanse ca viremia (incarcatura virala) sa devina nedetectabila?

Da, sansele sunt mai mari decat in cazul viremiilor medii sau mari.

Daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila, va ramane asa permanent?

In cazul virusului C , poate ramane nedetectabila permanent, in cazul virusului B, exista riscul reactivarii virusului oricand.

Viremia si transmiterea virusului

Daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila poti transmite virusul partenerului sexual?

In cazul virusului C nu poti transmite virusul daca ai viremie nedetectabila, in cazul virusului B, exista acest risc, dar este foarte mic.

Daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila poti transmite virusul celor din familei?

In principiu virusul hepatitei B si C nu se transmit in familie decat eventual (rar) partenerului sexual, sau prin aparat de ras sau periuta de dinti (ipotetic) folosite in comun. In cazul virusului C nu poti transmite virusul daca ai viremie nedetectabila, in cazul virusului B, exista acest risc, dar este foarte mic.

Daca ai viremie (incarcatura virala) mica poti transmite virusul celor din familei?

In principiu virusul hepatitei B si C nu se transmit in familie decat eventual (rar) partenerului sexual, sau prin aparat de ras sau periuta de dinti (ipotetic) folosite in comun. Daca ai viremie mica, exista acest risc, dar este foarte mic

Daca ai viremie (incarcatura virala) mare poti transmite virusul celor din faamilie?

In principiu virusul hepatitei B si C nu se transmit in familie decat eventual (rar) partenerului sexual, sau prin aparat de ras sau periuta de dinti (ipotetic) folosite in comun. Daca ai viremie mare, exista acest risc, fiind ceva mai mare decat in cazul vireimici mici

Daca ai viremie (incarcatura virala) detectabila poti transmite virusul in timpul sarcinii?

Teoretic poti transmite (viremia nedetectabila NU INSEAMNA viremie zero, deci absenta virusului, ci doar ca metoda nu poate detecta virusul), riscul fiind foarte mic.

Daca faci tratament si viremia (incarcatura virala) nu scade, de ce trebuie sa intrerupi tratamentul?

Pentru ca virusul nu este omorat de medicament

Daca faci tratament si viremia (incarcatura virala) nu scade, si trebuie sa intrerupi tratamentul, virusul nu isi reia inmultirea?

Probabil virusul se inmulteste ca si inainte de tratament, deoarece tratamentul oricum nu era eficient

Dupa cat timp de la terminarea tratamentului antiviral se vor face analizele pentru a vedea daca virusul a reaparut?

Dupa 6 luni

Daca virusul nu reapare dupa un numit interval se poate considera ca am scapat definitiv de boala? Care ar fi acest interval de timp?

La virusul C perioada este de 6 luni de la terminarea tratamentului, la virusul B nu exista aceasta situatie (se poate reactiva oricand, datorita persistentei virusului in ficat, chiar daca lipseste din sange).

Ce relatie este intre marimea transaminazelor si marimea viremiei (incarcatura virala) ?

Teoretic exista transaminaze mici sau normale cu virus mult si invers

Ce relatie este intre marimea viremiei (incarcatura virala) si AgHBs?

Teoretic cu cat ai viremie mai mare cu atat AgHBs (determinat cantitativ) este mai mare)

Daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila, inseamna ca nu ai hepatita cronica?

Poti sa ai hepatita cronica cu viremie nedetectabila, fie ca hepatita are alta cauza, fie ca virusul a dat hepatita cronica si apoi a fost omorat de tratament, iar hepatita a ramas

Daca ai viremie (incarcatura virala) detectabila inseamna ca ai hepatita cronica?

Exista viremie detectabila FARA sa ai si hepatita cronica.

Daca ai viremie (incarcatura virala) mica, ai hepatita mai usoara?

Nu este o relatie liniara intre marimea viremiei si severitatea hepatitei (deci raspunsul la intrebarea dvs este negativ)

Ce relatie exista intre incarcatura virala si gravitatea bolii de ficat?

Aveti raspunsul mai sus

Daca ai viremie (incarcatura virala) mare ai hepatita mai grava?

Aveti raspunsul mai sus

Poti sa ai hepatita daca ai viremie (incarcatura virala) nedetectabila?

Poti sa ai, aveti raspunsul mai sus

Puteti sa-mi spuneti cat de bolnav sunt dupa valoarea viremiei (incarcatura virala)?

Nu pot sa va spun, gravitatea bolii nu este data doar de valoarea viremiei (exista ciroza hepatica de cauza virala cu viremie nedetectabila)

Puteti sa-mi spuneti cum va evolua boala mea dupa valoarea viremiei (incarcatura virala)?

Teoretic, daca valoarea viremiei scade sub tratament, exista sanse ca evolutia bolii sa fie buna.

Puteti spune daca voi transmite virusului copilului sau sotului daca am viremia (incarcatura virala) mare?

Exista acest risc, care se poate reduce pentru sot daca se vaccineaza penttru virusul B, iar pentru copil sa iau anumite masuri la nastere (sunt postate pe site).

Viremia nedetectabila inseamna vindecarea hepatitei?

Nu inseamna asta, aveti raspunsul mai sus

Care sunt cele mai bune rezultate pe care le pot obtine la viremie (incarcatura virala), in urma tratamemntului antiviral?

Viremie nedetectabila tot timpul.

Care sunt cele mai proaste rezultate pe care le pot obtine la viremie (incarcatura virala), in urma tratamentului antiviral?

Lipsa de scadere sau cresterea viremiei in ciuda tratamentului.

Daca ai viremie (incarcatura virala) mare trebuie sa tii regim strict?

Trebuie sa tii regimul obisnuit ca pentru hepatita (este postat pe site)
Daca ai viremiei mica, (incarcatura virala) poti sa ai un regim alimentar si de viata normal?
Aveti raspunsul mai sus

Cat de mult variaza viremia intr-un an?

Viremia poate varia oricat in functie de zeci de factori, poate fi zero sau un miliard in acelasi an..

Daca ai viremie (incarcatura virala) medie sa consumi alcool?

Poti sa consumi, dar cu riscul de a agrava boala de ficat

Daca ai facut tratament cu interferon si ribavirina trei luni cat ar trebui sa fie viremia?

Ar trebui sa fie nedetectabila – ideal.

Ce anume insemna acesta viremie in corelatie cu boala ? Reprezinta sau este corelata cu catitatea de virusi “liberi” care pot sa infecteze celule hepatice ? Reprezinta sau este corelata cu numarul de celule infectate.

Virusul hepatitei B se inmulteste in celulele ficatului, iar virusul hepatitei C in celeulele ficatului dar si in inele celule din sange.
Exista o relatie intre numarul de virusi din sangele periferic si cel din celule hepatice infectate (de exemplu fiecare celula hepatica infectata cu virusul C “produce” zilnic in medie  50 de virusuri (virioni), adica in total un trilion de virusuri zilnic.  Teoretic, cu cat ai mai multe virusuri cu atat boala poate fi mai serioasa.

Poate sa scada viremia B de la 44000000 la nedetectabila?

Da.

Poate sa scada viremia C de la 1234000 la nedetectabila?

Da

Exista riscul ca o viremie B sau C mare, sa nu scada deloc sub tratament?

Da

Exista riscul ca o viremie mica B sau C sa creasca chiar daca faci trastament ?

Da

Am avut contact cu cineva cu virusul B sau C, cand imi pot face analizele sa vad daca l-am luat?

Dupa cum vedeti in graficul alaturat in cazul infectiei acute pot sa apara urmatoarele modificari:

• Viremia creste supa doua saptamani
• Transaminazele cresc dupa 3 saptamani
• Icterul si alte simptome apar dupa 4 saptamani
• Anticorpii IgM apar dupa 4 saptamani si scad rapid. disparand dupa 14 saptamani

Anticorpii IgG apar dupa 5 saptamani si persista mul timp
.Am vazur pe CISD forum ca se pune diagnosticul pe net, este posibil acest lucru? Dvs de ce nu faceti asa? Multumesc
Dupa parerea mea evaluarea unui pacient dupa spusele lui pe net duce in multe situatii la o concluzie eronata, iar eu nu vrea sa – mi iau responsabilitatea de a da sfaturi eronate oamelior, cu urmari unepori grave. Fiecare medic procedeaza cum crede el de cuviinta, si raspunde de consecimtele comportamenutlui sau.