Ciroza cu lichid, ciroza umeda, ciroza cu ascita

Ce este important sa stiti:
- Ciroza hepatica in evolutia ei poate ajunge sa faca lichid (ascita)
- Prezenta ascitei arata o boala mai evoluata
- Ciroza cu ascita se trateaza, iar ascita poate sa dispara pentru o lunga perioada sau sa nu mai reapara
- Uneori este necesara scoaterea ascitei cu acul, dar acest lucru nu conduce obligatoriu la repetarea punctiei..
Ascita are de obicei cauza hepatica, si deseori diagnostichez bolnavii cu ciroza, cand deja au ascita.
Daca pacientul nu a avut ascita la diagnosticul bolii, vad ca frecvent aparitia ascitei poate creea o problema psihologica, pacientul avand impresia ca boala s-a agravat foarte mult si urmeaza decesul. Lucrurile nu stau chiar asa.
Am nenumarati pacienti pe care i-am diagnosticat cu ciroza cu lichid din momentul diagnosticului, care cu tratament si regim au scapat de lichid, si unii dintre ei, dupa multi ani, nu au mai facut lichid si evolutia generala a bolii a fost favorabila (Dr Ditoiu).

Ascita, cauze

Cauzele aparitiei ascitei in ciroza sunt numeroase:

1. Scaderea sintezei albuminei de catre ficat (de aceea in caz de ascita se poate recomanda albumina)
2. Scaderea consumului de proteine de bolnavul cu ciroza (de aceea pacientul cu ciroza trebuie sa consume proteine sub recomandare medicala)
3. Dilatarea vaselor din abdomen, datorita impiedicarii scurgerii sangelui de nodulii cirotici din ficat (de aceea in ciroza se dau medicamente care dilata vasele ficatului – propranolol)
4. Modificarea metabolismului hepatic al unor hormoni, cu retinerea apei in corp (de aceea in caz de ascita se dau diuretice anti – hormonale = antialdosteronice)

Ascita, diagnostic.

Poti suspiciona ca un pacient cu ciroza are ascita cand observa urmatoarele modificari:

1. Scaderea cantitatii de urina eliminate (oligurie)
2. Marirea in volum a abdomenului
3. Scaderea poftei de mancare prin senzatia ca este satul (anorexie)
4. Aparitia de edeme ale membrelor inferioare (umflarea gambelor).
5. Dificultate in respiratie cu oboseala la efort sau in pozitia culcat.

Cum se pune diagnosticul de ascita in ciroza hepatica?
Diagnosticul de ascita la un pacient cu ciroza este simplu pentru un medic, si se poate pune pe baza mai multor elemente:

1. Percutia abdomenului de catre medic
2. Ecografia abdominala
3. Scoaterea lichidului cu acul

De obicei, nu este nevoie sa scoatem lichidul pentru a se pune diagnosticul de ascita.

Ascita poate da complicatii?

Existenta ascitei poate predispune pacientul la aparitia unor complicatii printre care:

1. Peritonita bacteriana spontana = infectarea lichidului abdominal
2. Hernia ombilicala
3. Hernii in alte zona abdominale
4. Scaderea cantitatii de urina eliminata, pana la zero cu aparitia insuficientei renale (sindrom hepato-renal)
5. Probleme respiratorii uneori importante
6. Aparitia lichidului in pleura (pleurezie)
7. Encefalopatie hepatica

Cum se trateaza ascita

Ascita la pacientul cu ciroza o putem trata prin mai mutle metode (Dr Ditoiu):

1. Regim alimentar fara sare; daca in ciroza “uscata” pacientul poate sa mance usor sarat, in ciroza “umeda” sarea este interzisa, inclusiv painea normal sarata
2. Medicamente care cresc cantitatea de urina eliminata = diuretice (spironolactona si furosemid in principal)
3. Albumina umana intravenos
4. Plasma umana
5. Solutie de manitol intravenos
6. Paracenteza evacuatorie = scoaterea lichidului cu acul
7. Alte metode de tratament pentru ascita, mai putin utilizate:

• extragerea ascitei, concentrarea sa si reperfuzarea solutie respective
• instalarea de shunturi intre cavitatea peritoneala si vena jugulara, care sa scoata ascita si o reintroduce in sistemul venos
• TIPS – vezi poza
• Tratament antibiotic – in ascita suprainfectata
• Transplantul hepatic - in ascita refractara

Cand se scoate ascita cu acul (indicatiile paracentezei in ciroza hepatica)
Extragem lichid de ascita prin paracenteza de la un pacient cu ciroza in urmatoarele situatii:

• Ascita care nu poate fi eliminata prin medicamente (diuretice, albumina,
• etc).
• Ascita in cantitate mare, care ar putea fi eliminata cu medicamente, dar, datorita cantitatii mari de lichid cu stare generala rea a pacientului, nu se poate astepta pana la eliminarea lichidului prin urina, deoarece boala de ficat s-ar agrava.
• Ascita in cantitate mica sau medie, dar a carei cauza nu este sigura (ciroza sau boala de inima, cancer, infectie, sangerare, etc), iar lichidul extras este necesar pentru analize.
• Febra
• Dureri abdominale mari
• Aparitia de tulburari de constienta de cauza neprecizata

Complicatiile extragerii ascitei (paracentezei)

Ca in oricare manevra medicala, si in cazul extragerii ascitei cu acul exista posibilitatea aparitiei unor complicatii, indiferent de cine face manevra , starea pacientului, masurile de precautie luate. In toata lumea, aceste complicatii apar cam la un pacienti din o suta (ma refer la pacientii la care se scoate lichid de ascita).
Cele mai frecvente complicatii ale scoaterii ascitei sunt:

1. Sangerare in interiorul abdomenului, la piele sau in peretele abdominal.
2. Perforatia unui organ abdominal, de obicei intestin
3. Infectarea lichidului sau a locului de punctie
4. Scurgere de lichid dupa extragerea acului
5. Hematom de perete abdominal
6. Hipotensiune (scaderea pe moment a tensiunii arteriale) – scurta
7. Durere la locul de punctie (este de scurta durata)
8. Sindrom hepatorenal (aparitia alterarii functiei rinichilor)

Cat de frecvente sunt complicatiile paracentezei?
Complicatiile sunt rare , sub 1% dintre cazurile punctionate.
Ele pot fi si mai reduse daca se iau in calcul toate situatiile cu risc.
Eu la cateva mii de extrageri de lichid facute de-a lungul carierei, nu am avut nici una dintre complicatiile enumerate, si multi alti medici sunt in aceeasi situatie (Dr Ditoiu).

Paracenteza, contraindicatii

Se recomanda precautie sau abtinerea de la extragerea lichidului de ascita in urmatoarele situatii:

1. Boli in care coagularea sangelui este afectata (trombocite<20.000/mmc, INR<2) – se poate produce sangerare in abdomen
2. Sarcina in luna mare -poate fi intepat uterul
3. Tumori mari abdominale – ce pot fi intepate cu ocazia paracentezei
4. Retentie de urina cu vezica urinara mare -poate fi intepata vezica urinara
5. Ocluzie intestinala -pot fi intepate intestinele
6. Aderente abdominale de obicei postoperatorii -poate fi intepat un organ din burta, care nu mai este la locul lui
7. Abdomen acut chirurgical – peritonita

Daca se scoate lichid odata intr-o ciroza, trebuie scos mereu dupa aceea?

Acest lucru nu este adevarat!!
De obicei la un pacient cu ciroza la care se scoate lichid pentru diagnostic, nu mai este nevoie de repetarea manevrei.
Daca se scoate lichid pentru ca este in cantitate prea mare, poate fi necesara scoaterea reptata de lichid, dar, acest lucru NU se datoreaza faptului ca a fost scos lichid prima data. Chiar si in aceasta situatie, frecvent, lichidul nu se scoate decat o perioada de timp, dupa care se elimina cu medicamente.
CONCLUZIA: scoaterea de lichid abdominal la un pacient cu ciroza, nu este obligatoriu urmata de scoaterea repetata de lichid tot restul vietii!!
Este evident ca sunt si pacienti la care este nevoie de extrageri repetate de ascita, uneori pe tot parcursul vietii, dar aceasta nu este o regula in ciroza hepatica.
Extragerea lichidului de ascita la un pacient cu ciroza, poate agrava evolutia bolii de ficat?
Uneori, rar, extragerea de lichid poate fi urmata de alterarea functiei rinichilor, sau exista riscul de aparitie a encefalopatiei hepatice (coma din cauza bolii de ficat). Aceste complicatii (sau altele din cele descrise anterior) apar mai ales daca se extrage o mare cantitate de lichid deodata, iar functia ficatului este grav afectata.
RIscurile aparitiei complicatiilor trebuie evaluat de medic astiind foarte bine cazul respectiv, si se pot lua masuri de precautie care sa diminueze riscul complicatiilor. ACEST RISC NU POATE FI EVALUAT PE INTERNET SAU LA TELEFON!!
De ce uneori medicii evita sa scoata ascita?
Se evita scoaterea ascitei in urmatoarele sitiatii:

• pacientul are contraindicatii (sunt scrise mai sus)
• nu exista indicatia scoaterii ascitei (sunt scrise mai sus)
• exista riscul iminent al aparitie de complicatii (sunt scrise mai sus)
• daca scoaterea ascitei nu amelioreaza problema de sanatate din acel moment a pacientului.

Cum se poate prelungi viata unui pacientu cu ciroza si ascita?
Se poate prelungi ca la orice alt bolnav, cu regim alimentar si tratament adecvat.
Ascita doare? 
De obicei ascita nu doare. Dureri abdominale in cazul ascitei pot sa apara daca se infecteaza (peritonita bacteriana) sau daca este mare sau in tensiune, sau daca duce la aparitia de hernii (ombilicala sau inghinala) cu incarcerare
Este bine sa scoti ascita des?
Teoretic nu este bine sa scoti ascita des, pentru ca scoti si numeroase substante nutritive utile organismului, dar uneori trebuie sa scoti ascita des deoarece nu ai alta alternativa